הרצון לספק שירותי בריאות נאותים לכלל האוכלוסייה עמד בבסיס מוסדות צדקה קהילתיים שונים שפיתחו הקהילות היהודיות לאורך השנים. עם השנים הפכו מוסדות אלה לממוסדים ונרחבים יותר, בהתאם לשינויים שחלו באופייה של הקהילה היהודית ובתנאים בהם פעלה, מקהילה חקלאית, דרך קהילות עירוניות ועד לחיים במדינות מודרניות.
אחד הדיונים העיקריים במשבר הקורונה היה על הצורך במערכת בריאות ציבורית חזקה. מאחר והעילה העיקרית לאתגר במשבר היא העומס על בתי החולים, וביתר דיוק על מערכות הטיפול הנמרץ בהם, הרי שיש צורך להבין את החשיבות שיש במערכת כזו.
השאלה שאנחנו רוצים להציב היא היחס של היהדות וההלכה לקיומה של מערכת כזו. לא ניתן לנתק שאלה זו משאלות אחרות לגבי האחריות הציבורית לפי ההלכה גם בתחומים נוספים. כאן ראוי להציב הערת אזהרה, שכבר רבים העלו אותה: מרבית ההלכה התפתחה ללא מדינה יהודית שההלכה היא מערכת הנורמות שלה, ולכן התייחסה בעיקר לחשיבות הקהילתית של המערכת, ופחות לאחריות מדינתית, ששונה באופייה – גם בסדרי גודל וגם בסדרי עדיפויות.
צדקה וחסד
דיני הצדקה כפי שהם מנוסחים בתורה עוסקים בעיקר בהלוואות בין אדם לאדם ובתרומות מסוגים שונים של התוצרת החקלאית, בהתאם לחברה הכפרית-חקלאית שבמסגרתה חי עם ישראל. עם המעבר לחברות עירוניות יותר, החלו לנהוג סוגי צדקה מוסדרים יותר ולא חקלאיים. כך אנו מוצאים במשנה עדות לכך שבמקדש הייתה "לִשְׁכַּת חֲשָׁאִים, שיִרְאֵי חֵטְא היו נוֹתְנִים לְתוֹכָהּ בַּחֲשַׁאי, וַעֲנִיִּים בְּנֵי טוֹבִים מִתְפַּרְנְסִים מִתּוֹכָהּ בַּחֲשַׁאי".[1] בגמרא אנחנו כבר מוצאים הלכות מפורטות שמדברות על מוסדות קהילתיים שנקראים "קופה" ו"תמחוי" ועל גבייה מוסדרת ובעלת אופי רגולטורי, והרמב"ם מגדיל וקובע ש"מעולם לא ראינו ולא שמענו בקהל מישראל שאין להן קופה של צדקה".[2]
דיני הצדקה כפי שהם מנוסחים בתורה עוסקים בעיקר בהלוואות בין אדם לאדם ובתרומות מסוגים שונים של התוצרת החקלאית, בהתאם לחברה הכפרית-חקלאית שבמסגרתה חי עם ישראל. עם המעבר לחברות עירוניות יותר, החלו לנהוג סוגי צדקה מוסדרים יותר ולא חקלאיים. כך אנו מוצאים במשנה עדות לכך שבמקדש הייתה "לִשְׁכַּת חֲשָׁאִים, שיִרְאֵי חֵטְא היו נוֹתְנִים לְתוֹכָהּ בַּחֲשַׁאי, וַעֲנִיִּים בְּנֵי טוֹבִים מִתְפַּרְנְסִים מִתּוֹכָהּ בַּחֲשַׁאי".
יש הרואים בקופת הצדקה הקהילתית חובה בפני עצמה, ויש הסוברים כי היא נובעת מהמצווה הפרטית המוטלת על כל אדם. הרב ד"ר עידו רכניץ כותב:
ככל הנראה הסיבה שבגללה נהגו ישראל מזה אלפיים שנה כמעט לקיים קופה קהילתית היא כדי לממש את החובה האישית של כל אדם לעשות צדקה וחסד. רוצה לומר, הציבור בדק ומצא שהדרך הטובה ביותר לקיים את מצוות הצדקה היא בין השאר גם על ידי הקמת מערכת ציבורית. מערכת זו לא החליפה את החובה הפרטית ולא ביטלה אותה, אלא היוותה כלי למימוש חלקי שלה.[3]
ההלכות האלה לא נשארו רק בספרי ההלכה. עיון במבחר רחב מאוד של שו"תים, המשתרעים על פני מאות שנים, מראה כי הקהילות היהודיות ברחבי העולם עיצבו לעצמן מוסדות צדקה קהילתיים מסוגים שונים בהתאם למבנה שלהן, צרכיהן ואופיין, וניהלו ויכוחים תורניים ומעשיים בדבר דרך וסכומי הגבייה הנאותים ודרכי החלוקה ההוגנות. אך טבעי הוא, שבדומה למעבר מהחברה החקלאית לחברה הקהילתית-עירונית שעיצב מחדש את אופי ומוסדות הצדקה, כך ישנו גם המעבר לחיים במדינות לאום, שעיצב מחדש במאה וחמישים השנים האחרונות, וביתר שאת במדינת ישראל, את אופייה של הצדקה.
בריאות הציבור לאורך הדורות
בתורה איננו מוצאים אזכור ישיר למצווה הקשורה לבריאות הציבור, אך בגמרא כבר נמצא לכך אזכור: "כל עיר שאין בה עשרה דברים הללו אין תלמיד חכם רשאי לדור בתוכה: בית דין מכין ועונשין, וקופה של צדקה נגבית בשנים ומתחלקת בשלשה, ובית הכנסת, ובית המרחץ, ובית הכסא, רופא, ואומן, ולבלר ומלמד תינוקות".[4] בית מרחץ, בית כסא, רופא ואומן (מקיז דם), הם כולם דברים הקשורים לבריאות ציבורית. אמנם ההגדרה "אין תלמיד חכם רשאי לדור בתוכה" עמומה ולא ברור ממנה על מי מוטלת החובה לדאוג לקיומם של כל המוסדות הקהילתיים האלה, אך יש כאן הכרה בצורך הציבורי של מערכת בריאות.
אצל הרמב"ם אנו רואים אזכור למעמד הציבורי של הרפואה כאשר הוא עוסק בגמרא בבבא בתרא הקובעת כי ניתן לפטר יחסית בקלות רופא רשלן, שם הוא כותב כי מותר לנהוג כך: "הואיל והעמידו אותן הציבור עליהם".[5] כלומר, הציבור יכול להעמיד על עצמו רופאים שידאגו לבריאות.
מערכת בריאות ציבורית כפי שאנחנו מכירים אותה כיום ודאי לא הייתה קיימת בזמנם של האמוראים, וגם שנים רבות לאחר מכן. חשוב לציין שבאופן כללי מערכת הרפואה לא היה מפותחת מאד באותה תקופה, והיא התבססה בעיקר על מרפאים מזדמנים שהשתמשו בשיטות רפואה שלא כולן בדוקות, חלקן מבוססות על ניסיון ופולקלור עממי וללא תוצאות ריפוי גבוהות כמו היום. המערכת גם לא היתה בחינם ולכולם: יש מקורות המעידים כי רופאים טיפלו במטופלים עניים רק על פי מידת נדיבותם. את המימרא של ר' יהודה "טוב שברופאים הרוג".[6] מסביר רש"י כך: "יש בידו לרפאות העני ואינו מרפא". כלומר, מתברר כי הייתה מציאות בה עניים מתו כיוון שרופאים לא הסכימו לטפל בהם, ואולם ישנה ביקורת עזה כלפיהם על נוהגם זה.
מערכת בריאות ציבורית כפי שאנחנו מכירים אותה כיום ודאי לא הייתה קיימת בזמנם של האמוראים, וגם שנים רבות לאחר מכן. חשוב לציין שבאופן כללי מערכת הרפואה לא היה מפותחת מאד באותה תקופה, והיא התבססה בעיקר על מרפאים מזדמנים שהשתמשו בשיטות רפואה שלא כולן בדוקות, חלקן מבוססות על ניסיון ופולקלור עממי וללא תוצאות ריפוי גבוהות כמו היום.
בשו"תים מאוחרים יותר ניתן לראות כי בקהילות יהודיות שונות התפתחו נוהגים הכוללים גם דאגה לשלומם של חולים שאינם יכולים לשלם בעצמם. כך, בשו"ת הרא"ש, שחי במאה ה-13 נכתב ש:"מנהג ידוע כשאדם נופל למשכב ואינו יכול לסייע עצמו, שהקרובים משתדלים להמציא לו רפואה".[7] בשו"ת הר"ן, מגדולי הראשונים שחי במאה ה-14, נכתב כך: "זה כמה שנים נתחברו מטובי העיר לדבר מצוה לפרנס ולבקר חולי עניי ישראל, וכל בני החבורה עשו ביניהן שטר שחתמו בה כנהוג בכל חבורת מצוה".[8]
המהרשד"ם, ר' שמואל די מדינה, שחי במאה ה-16, מספר בספר השו"ת שלו[9] על קהילה יהודית בה לא הייתה אכסניה לאורחים מזדמנים. בשל כך, נאלצו האורחים לישון ב"בית הכנסת של הנשים" שם סבלו מתת-תנאים, ובין השאר מחדירת גשמים שסיכנה את בריאותם. הרב המקומי גילה שלחברה קדישא המקומית יש עודף בתקציב, וקבע כי יש להשקיע אותו בבניית אכסניה חדשה. כמו שקורה פעמים רבות, הכסף נגמר לפני סוף הבנייה, ואחת הקהילות בעיר סירבה להשלימו. המהרשד"ם פסק שעל אותה קהילה לשלם עבור הבנייה כדי לדאוג לאותם אורחים מסכנים.
ר' יעקב עמדין, מגדולי הרבנים במאה ה-18, מכליל את הדאגה לבריאותם של אחרים במצוות הצדקה: "ונראה לי שענין מצות הצדקה נכלל בשני סוגים. האחד דאורייתא… זהו להמציא לעני הגון די מחסורו כל צרכו, לפי מה שהוא אדם: חסר אשה… או בריאות… חובה להזמין לו כל זה בכל היכולת, אם אפשר – בציבור, ואם לא – צריך היחיד לקיימו במה שאפשר לו".[10] כלומר, החובה לספק בריאות היא חלק ממצוות הצדקה המוטלת קודם כל על הציבור, והיא נכללת ב"כל מחסורו אשר יחסר לו", כלומר לפי צרכיו של העני.
בספר "פלא יועץ" מאת ר' אליעזר פאפו שהתפרסם בתחילת המאה ה-19, נכתב תחת הערך "רפואה" כי יש חובה על הציבור לדאוג לרופא ותרופות לעניים: "…ואם איש עני הוא ואין ידו משגת החיוב מוטל על בני העיר או על חברת ביקור חולים להזמין לו רופאים ורפואות ואל יחושו על ההוצאה מרובה כי למצוה רבה תחשב".
חברת ביקור חולים אותה מזכיר ה"פלא יועץ" היא אחת מקבוצות רפואה רבות שנפוצו בקהילות ישראל, ותפקידן היה לסייע בפועל לחולים כחלק מקיום מצוות ביקור חולים. העדות המוכרת הראשונה היא מהמאה ה-14 בעיר סרגוסה, ובשאר אירופה התפתחו חברות ביקור חולים רק במאה ה-16. חברות אלו שילמו לרופאים, לרוקחים, למיילדות ולבתי החולים עבור חולים עניים שנזקקו לטיפולים אלו. בגליציה וברוסיה התפתחו החברות האלו מאד עם השנים, המשתייכים להן שילמו דמי חבר, והקהילה כולה השתתפה בהוצאות על ידי מיסים קבועים לחברות ביקור חולים. חברות ביקור חולים רבות היו מאורגנות בצורה מסודרת עם תקנונים ובחירות דמוקרטיות לתפקידים השונים.[11]
אצל הרב אליעזר יהודה ולדנברג, בעל השו"ת ציץ אליעזר, בן המאה העשרים, נאמרים הדברים בצורה מפורשת:
בספר ליקוטים מרבי רפאל מרדכי מלכי מחברת ב' כותב גם כי מתיקון הציבור בכל מקום ומקום שישראל יושבים, ליחד קופה לביקור חולים, והוא שהחולים העניים שאין ידם משגת להוצאות רפואתם, הקהל שולחים להם רופא לבקרם והרפואות מכיס הקהל ונותנים להם מזון הראוי לחולים דבר יום ביומו כפי ציווי הרופאים. אכן זאת מין קופת חולים בצורה הנאותה ביותר.[12]
גם החפץ חיים, רבי ישראל מאיר הכהן מראדין, כותב על פעולויותיהן של קהילות יהודיות בתחום הרפואי: "כבר נהגו כן בכמה קהילות קדושות שיש להם חברה ביקור חולים, והיא מיוסדת על ענין זה לפקח על העלובים בעת חוליים, אודות רפואתם ואודות מזונותם וכל עניניהם".[13]
בריאות ציבורית מול פרטית
אם כך, נראה שהייתה התפתחות במידת המחויבות של הציבור לריפוי העניים כפי שהיא משתקפת במקורות היהודיים השונים, התפתחות המקבילה במידת מה להתפתחות הרפואה עצמה ולהתפתחות הרפואה הציבורית-ממלכתית.
יחד עם זאת, מחויבות הציבור האמורה לא חייבת להתממש במערכת בריאות ציבורית, ולכאורה היא יכולה להתבצע במערכת פרטית שתאפשר לעניים טיפול מוזל או ממומן בכספי תרומות. לפיכך, צריך לדון בשאלת העדיפות של מערכת בריאות ציבורית על פני פרטית.
לעדיפות הזו ישנן מספר סיבות. ראשית, אין בעולם אף מערכת בריאות פרטית שמתקרבת למימדיה של מערכת הבריאות הציבורית, בהיקפי מימון, כח אדם ומתקנים רפואיים, שיכולה לספק בריאות לכלל הציבור תוך כיסוי כלל האזרחים. כך לדוגמא, בארה"ב, שהיא אולי הדוגמא הקרובה ביותר למערכת בריאות פרטית, לכ-15% מהאמריקאים (למעלה מ-40 מיליון איש) אין ביטוח בריאות כלל, והם נדרשים לשלם על כל בדיקה או טיפול רפואי שהם נזקקים לו. האחוז הניכר הזה משתייך כמובן לשכבות החלשות והעניות בחברה האמריקאית, ובמרבית המקרים אין להם סיוע כלכלי או רפואי חלופי. מחקר שנערך בהרווארד לפני כעשור ניטרל מאפיינים של בריאות מוקדמת, השכלה, שכר, מוצא ועוד, ובדק את מקרי המוות העודפים של אמריקאים בלי ביטוח רפואי על פני אמריקאים עם ביטוח רפואי. המחקר מצא כ-45 אלף מקרי מוות עודפים בשנה לחסרי הביטוח.
צדקה לא יכולה להיות הפתרון לכל אותם חסרי ביטוח. בשנת 2016 המדינה שנתרם בה הכי הרבה כסף פרטי (באופן יחסי לאוכלוסייה) הייתה ארצות הברית, שבה נתרם סכום השווה ל-1.44% מהתמ"ג, כולל תרומות לאוניברסיטאות, מוזיאונים וכו'. באותה שנה עמד תקציב ארצות הברית על 37.8% מהתמ"ג, ו-27% (כ-10% מהתמ"ג) ממנו יצאו רק על תחום הבריאות. תרומות לעולם לא יגיעו למספרים כאלה.
מערכת בריאות פרטית לוקה בבעיה נוספת: היא גובה מן הציבור כסף בצורה שווה. עני ישלם את אותו המחיר שמשלם עשיר, ובכך אחוזים ניכרים יותר מהונו ושכרו יוקדשו לעצם קיום החיים – בריאות. רוב המוצרים שמספקת המדינה – למשל ביטחון – נגבים מהאזרחים בצורה פרוגרסיבית (כלומר כזו בה משלמים אחוזים גבוהים יותר ככל שעולה השכר) תוך מתן שירות שווה לכולם. מערכת בריאות ציבורית הממומנת בכספי המיסים מממשת לכן בצורה הטובה ביותר את המעלה השביעית במעלות הצדקה של הרמב"ם "הַנּוֹתֵן צְדָקָה לָעֲנִיִּים וְלֹא יָדַע לְמִי נָתַן וְלֹא יָדַע הֶעָנִי מִמִּי לָקַח".[14] דמי ביטוח הבריאות והמיסים שאנחנו משלמים מממנים את בריאתנו, ובמידה ואנחנו מרוויחים יפה, מממנים גם את בריאותם של אלה שאין להם. אין אף מערכת פרטית שיודעת לעשות ניתוק דומה בין נותן למקבל ולמחוק את אלמנט הבושה וההסתרה.
מערכת בריאות פרטית לוקה בבעיה נוספת: היא גובה מן הציבור כסף בצורה שווה. עני ישלם את אותו המחיר שמשלם עשיר, ובכך אחוזים ניכרים יותר מהונו ושכרו יוקדשו לעצם קיום החיים – בריאות. רוב המוצרים שמספקת המדינה – למשל ביטחון – נגבים מהאזרחים בצורה פרוגרסיבית (כלומר כזו בה משלמים אחוזים גבוהים יותר ככל שעולה השכר) תוך מתן שירות שווה לכולם.
ולבסוף, למערכות הבריאות הציבוריות יש תוצאות בריאותיות וכלכליות טובות יותר. קשה מאוד להשוות בין מערכות בריאות פרטיות למערכות ציבורית ממלכתיות בגלל שבכל מדינות העולם המערב, למעט ארצות הברית, ישנה איזושהי מערכת בריאות ממלכתית אוניברסלית. בשל כך, נשווה את מערכת הבריאות האמריקאית לזו של שאר המערב.
הבריאות הציבורית נקבעת על פי מאפיינים רבים, לא כולם קשורים לטיבה או לאופייה של מערכת הבריאות המקומית. ובכל זאת, בריאותם של אזרחי ארה"ב גרועה במיוחד. תוחלת החיים במדינה היא 79.1, מקום 46 בעולם, מתחת למדינות כמו אסטוניה, קובה ולבנון, והרבה מתחת לישראל. אגב, בניגוד לרוב מדינות המערב, תוחלת החיים בארה"ב יורדת בשנים האחרונות. במחקר[15] שבדק 17 מדינות מתועשות נמצא כי בארה"ב נרשמת השכיחות הגבוהה ביותר או כמעט הגבוהה ביותר של השמנת יתר, תמותת תינוקות, מחלות לב וריאות, וזיהומים המועברים במגע מיני. גם בהיבט הכלכלי ישנה הסכמה בקרב כלכלנים רבים[16],כי בתחום הבריאות ישנו יתרון כלכלי למערכות ציבורית בשל פערי מידע, כוח עצום שמוחזק בידי ספקי הבריאות בשל המשמעות הכבדה של אי קבלת שירות ועוד.
מצערת העובדה כי בשנים האחרונות נשמעים קולות מקרב הציונות הדתית הקוראים לפירוקה והחלשתה של מערכת הבריאות הציבורית, במקום לביסוסה וחיזוקה. משבר הקורונה המחיש לעינינו באופן הברור ביותר את המושג "ערבות הדדית". חברה בה החלשים ביותר חוששים ללכת לבדיקות ולטיפול רפואי מפחד התשלום על הבדיקות והטיפול, היא חברה בה המגיפה תתפשט בצורה נרחבת וקטלנית יותר. חברה חזקה בה ישנה מערכת בריאות ציבורית טובה היא חברה שתוכל לכל נגיף ומחלה. ברמה המוסרית וברמה התועלתנית.
מצערת העובדה כי בשנים האחרונות נשמעים קולות מקרב הציונות הדתית הקוראים לפירוקה והחלשתה של מערכת הבריאות הציבורית, במקום לביסוסה וחיזוקה. משבר הקורונה המחיש לעינינו באופן הברור ביותר את המושג "ערבות הדדית". חברה בה החלשים ביותר חוששים ללכת לבדיקות ולטיפול רפואי מפחד התשלום על הבדיקות והטיפול, היא חברה בה המגיפה תתפשט בצורה נרחבת וקטלנית יותר.
הברכה השמינית שבתפילת שמונה עשרה, ברכת רפאנו, מופנית אל הקב"ה, המכונה בה רופא נאמן ורחמן. במעשינו אנחנו, בני האדם, אנו צריכים במקביל לשאוך לכינון מערכת בריאות אמינה ורחומה, המופנית לכולם, ולקיים: "אַל תַּקְשִׁיחוּ לֵבָב מִלַּחְמֹל עַל דַּל וְאֶבְיוֹן לְרַפֵּא".[17]
[1] שקלים, ה, ו.
[2] רמב"ם, הל' מתנות עניים, ט, ג.
[3] עדו רכניץ, זכויות חברתיות במשפט העברי, תחומין ל"ט 302, 314 (תשע"ט).
[4] סנהדרין, יז, ע"ב.
[5] רמב"ם, הל' שכירות, י, ז.
[6] קידושין, פב, ע"א.
[7] אשר בן יחיאל, שו"ת הרא"ש, כלל פה סי' ב.
[8] ניסים גירונדי, שו"ת הר"ן, סי' א.
[9] ,שמואל משה די מדינה, שו"ת מהרשד"ם
[10] יעקב עמדין, שו"ת שאילת יעבץ, ח"א סי' ג.
[11] אברהם שטיינברג, אנציקלופדיה הלכתית-רפואית, ערך "ביקור חולים".
[12] אליעזר יהודה ולדנברג, שו”ת ציץ אליעזר, חלק ה' רמת רחל, פרק ד
[13]ישראל מאיר הכהן, אהבת חסד, חלק ג'. מובא במאמר "מערכת הבריאות – הציבורית והפרטית", מאת הרב יהודה זולדן – https://www.yeshiva.org.il/midrash/36431
[14]רמב"ם, הל' מתנות עניים, י, ח.
[15] "U.S. Health in International Perspective: Shorter Lives, Poorer Health"
[16] https://www.nationalnursesunited.org/economists-support-medicare-all-health-care-system
[17]מתוך תפילת אסף הרופא, המאה ה-6 לספירה.
*אביעד הומינר-רוזנבלום הוא מנהל תוכן ודיגיטל בקרן ברל כצנלסון וחבר ב"פועלי צדק".
*ד"ר חנן מנדל הוא מרצה למשפטים. חבר סגל הקריה האקדמית אונו, עורך משותף של כתב העת "תרבות דמוקרטית" ושל רשת המחקרים בעברית באתר SSRN ומלמד גם בתוכנית לניהול ויישוב סכסוכים ומו"מ באוניברסיטת בר אילן. שימש בעבר כיו"ר תנועת נאמני תורה ועבודה.
